Mantenere viva la relazione terapeutica durante l'emergenza sanitaria. Di D. Ricciardi e G. Terzani

MANTENERE VIVA LA RELAZIONE TERAPEUTICA DURANTE L’EMERGENZA SANITARIA

Un contributo di Daria Ricciardi e Gaia Terzani

In questa prima fase dell’emergenza sanitaria, spinti dalla necessità di preservare la sicurezza dei nostri pazienti e di noi stessi, abbiamo sospeso fisicamente le sedute ricorrendo, dove possibile, a modalità di lavoro a distanza.

L’isolamento sociale, come conseguenza della pandemia a cui tutti siamo stati costretti, ha comportato quindi una brusca interruzione del lavoro psicoterapeutico.

Tutti noi abbiamo vissuto uno smarrimento improvviso a cui abbiamo dovuto rispondere con una altrettanto repentina riorganizzazione.

Come terapeuti che si occupano principalmente di bambini, adolescenti, famiglie e coppie, il compito è stato arduo.

Da qui il nostro contributo, in una forma introduttiva, alla rubrica “Dibattiti”.

Ci siamo trovati a vivere, quasi inermi, una lacerazione improvvisa del setting che non è riuscito a contrastare l’onda d’urto proveniente dalla realtà. Il setting esterno, quale cornice dell’incontro terapeutico, è un elemento da cui non si può prescindere: il tempo della seduta, l’orario, la stanza e le scatole dei giochi, la presenza fisica del terapeuta.

La perdita di questo spazio fondamentale ci ha spinto a continuare ad offrire una mente pensante, un luogo interno dove poter accogliere angosce, fantasie, nuovi pensieri e quesiti che si muovono nei pazienti. Uno spazio insaturo che permetta l’incontro della coppia al lavoro su nuovi scenari interni ed esterni.

In questo periodo di emergenza, ci siamo trovate a riflettere su quali immagini emergano dell’infanzia e ci siamo scontrate con la fantasia diffusa che essa venga risparmiata. Torna l’idea dell’infanzia come “l’età dell’oro”: il bambino non viene contagiato, in famiglia è protetto e gode di benessere.

L’esposizione minore del bambino alla gravità della malattia, che rasserena obiettivamente gli animi di tutti, oscura, però, gli altri importanti bisogni, mettendo in secondo piano tutte le privazioni a cui è sottoposto.

Ci sembra di trovarci di fronte ad un approccio difensivo da parte degli adulti, che faticano a tollerare la sofferenza infantile e in tal modo non offrono il giusto accoglimento e riconoscimento.

I bambini si trovano senza i luoghi abituali che si alternavano nella vita quotidiana: senza la scuola come luogo di ritrovo tra compagni e maestre, senza le attività, separati da famigliari importanti come i nonni, che sono stati tenuti in stretto isolamento, e senza la certezza di una ripresa prossima della normalità, compresa quella delle psicoterapie interrotte.

I bambini e gli adolescenti sono i grandi assenti dai Decreti emanati durante il periodo di emergenza sanitaria; infatti, se si considera l’emergenza dal solo punto di vista della salute fisica, si è indotti a pensare che essi siano protetti e anzi privilegiati dalla presenza inusuale dei genitori in casa. Non si dà peso al fatto che questi ultimi sono oppressi da ansie e incertezze, dalle più catastrofiche alle più quotidiane, che possono renderli, malgrado gli sforzi, meno capaci di ascolto.

La difficile presa di consapevolezza della sofferenza infantile, causata dalle privazioni e dalle angosce che circolano all'interno della famiglia, può ostacolare anche il prosieguo delle psicoterapie sospese

E se la continuità dei setting terapeutici diventa incerta, in mancanza della stanza di analisi la casa diventa il luogo di proiezioni, di angosce e fantasie che non sempre i genitori sono pronti a riconoscere ed accogliere.

Come offrire, dunque, il nostro aiuto terapeutico in questa fase? 

Sin da subito ci siamo poste diversi interrogativi preliminari alla formulazione di un progetto terapeutico che fosse su misura per quello specifico bambino o adolescente e per la sua famiglia, e ci siamo accorte quanto i nostri pazienti si aspettassero da noi una strutturazione di nuove modalità di lavoro. Ci è sembrato questo il segno di una interiorizzazione di un modello di lavoro e del setting stesso, che a questo punto siamo stati chiamati a ripensare e tradurre in una forma nuova.

Innanzitutto, sulla base della nostra esperienza con le famiglie dei pazienti, abbiamo cercato di individuarne le risorse e fragilità. Ad esempio, condizioni preesistenti di isolamento sociale si acuiscono considerevolmente, e aumentano la forbice tra bambini e adolescenti che trovano modalità di restare in contatto con i coetanei, e quanti vivono invece completamente immersi nelle sole relazioni familiari con le specifiche fragilità che le caratterizzano e che, va detto, in molti casi hanno contribuito considerevolmente allo sviluppo delle loro sintomatologie.

Di contro, con altri pazienti sembra di poter assistere a vissuti di negazione della condizione in atto, liberi dalle pressioni della scuola e immersi in una realtà caratterizzata da relazioni virtuali. Alcuni riferiscono il piacere di poter stare in casa e di non dover andare a scuola. Come se la quarantena fosse una vacanza, ci chiedono di proseguire il lavoro “come se tutto fosse normale”. Vivono questa condizione di ritiro dalla realtà esterna come fosse un tempo supplementare, sospeso, per recuperare, per mettersi in pari rispetto al gruppo di coetanei.

Le famiglie, infatti, agiscono le loro configurazioni difensive e in alcuni casi, laddove il mondo esterno già aveva una connotazione paranoidea con la quale doversi confrontare, l'isolamento sembra realizzare la fantasia di un rifugio sicuro.

Pensiamo inoltre alle famiglie simbiotiche, in cui la convivenza continua ed esclusiva esaspera movimenti regressivi già esistenti.

Ecco che la psicoterapia, seppure a distanza, diventa un contatto necessario con il mondo esterno, un polo attrattivo che si oppone a movimenti difensivi e regressivi.

Come articolare le nostre proposte a seconda delle diverse situazioni e fasce di età?

Abbiamo cercato di offrire ai pazienti una tipologia di lavoro a distanza in cui a nostra volta potessimo sentirci a nostro agio, per poter garantire al bambino una buona capacità di ascolto, di pensiero e rielaborazione che gli permettesse di vivere un'esperienza di riconoscimento del proprio terapeuta al lavoro con lui.

Diverse ci sono apparse le potenzialità e modalità di lavoro a distanza a seconda dell’età del bambino, della psicopatologia che presenta, del suo livello di autonomia nel gestire dispositivi informatici, il telefono e il computer, e infine delle sue capacità e disponibilità a comunicare attraverso il linguaggio verbale.

Bambini, preadolescenti e adolescenti

Riallacciandoci a quanto accennato all'inizio di queste riflessioni a proposito del setting esterno, con i bambini più piccoli d'età il luogo fisico della terapia è parte essenziale della strutturazione di un lavoro analitico: la persona fisica del terapeuta, la scatola personale dei giochi che ciascun bambino possiede, le routine dell'incontro compreso il saluto al genitore non possono avere una “traduzione” in un lavoro a distanza.

Per questi motivi con i bambini piccoli tale modalità di lavoro non è sembrata una soluzione alternativa praticabile. Tuttavia, abbiamo ritenuto indispensabile mantenere vivo il legame attraverso contatti telefonici periodici, finalizzati a offrire loro occasioni di ascolto e segnali concreti di una relazione terapeutica che sa resistere agli urti di una realtà così inattesa e dalla difficile comprensione.

Il lavoro con N è stato sospeso a partire dall'inizio dell'isolamento sociale. A distanza di alcuni giorni dò inizio a un primo contatto telefonico con lui.

N è molto contento di sentire la mia voce al telefono. Mi ascolta con attenzione parlargli della nostra stanza che sente la nostra mancanza: gli ricordo i giochi che lo aspettano, nominandogli quelli a cui è più legato. Lo assicuro di aver tenuto in serbo, come mi aveva chiesto, un barattolo che contiene una mescolanza di acqua e tempere. Chissà come la ritroveremo…se potremo usarla oppure ne potremo realizzare un’altra. N mi risponde con tono perentorio: “Non voglio! Non buttare via per nessun motivo il nostro miscuglio!”. N mi sta chiedendo di farmi custode della continuità del suo spazio di terapia, e di accogliere il suo bisogno che io conservi con affetto quella sua acqua torbida, aspetti di sé che aveva depositato nel luogo fisico oltre che mentale del nostro lavoro. Ha bisogno di pensare alla nostra stanza esattamente come nell’ultima seduta.

Altri bambini vivono con maggiore difficoltà il contatto a distanza e vi oppongono ferme resistenze. Ci vengono in mente bambini dai funzionamenti più primitivi, che avvertono un estremo bisogno di un livello di relazione concreto, stabile e contenitivo. Manifestano stati di disorganizzazione, rabbia intensa, legata a quella che per loro si configura come una frattura improvvisa, incomprensibile e priva di un termine certo. Possono quindi rifiutare la nostra proposta di raggiungerli attraverso contatti a distanza, e spingerci ad attivare momenti periodici di confronto e accoglienza con i loro genitori in difficoltà.

A tal proposito, pensiamo ad un piccolo paziente, nato “in isolamento” a causa di problemi perinatali. Per lui è impossibile rimanere in contatto attraverso lo schermo: riesce ad avere una comunicazione solo nella presenza fisica. La lontananza, il computer, sono come la riesposizione a quell’antico trauma di assenza. La possibilità di avere un contatto a distanza diventa lacerante per la relazione, per tanto è stato necessario creare un ponte con i genitori.

Quando abbiamo ravvisato uno stato di emergenza psichica, al contrario, è stato un bene poter riattivare il lavoro psicoterapeutico a distanza.

Nel caso di un bambino alle soglie della pubertà, ad esempio, è stato necessario proporre una psicoterapia a distanza che consentisse una comunicazione anche visiva. Esperienze di lutti profondi nella prima infanzia richiedevano che il paziente avesse la possibilità di verificare le condizioni concrete, fisiche della psicoterapeuta, poter vedere con i suoi occhi una persona vitale, attiva, comunicativa, che lo riportasse al presente, proteggendolo da un vissuto traumatico fuori dal tempo. Sentendosi di nuovo, come nel passato, imprigionato in una relazione claustrofobica con la madre, la capacità del paziente di contenere gli stati di angoscia si andava riducendo, lasciando riemergere espressioni di aggressività come forma di difesa e di espulsione. Madre e figlio apparivano pericolosamente  avviluppati in vissuti di morte e colpa.

A tal proposito, ci piacerebbe aprire un confronto con i colleghi sulla possibilità di un lavoro a distanza, continuativo, con bambini più vicini alla pubertà che sono più autonomi nell’uso della tecnologia virtuale per comunicare.

Attraverso queste vignette cliniche vogliamo altresì sottolineare come in molti pazienti l'emergenza pandemica si è costituita come occasione per una riedizione di eventi traumatici già presenti nelle singole storie evolutive, affrontati in fasi precedenti del lavoro psicoterapeutico, ma non ancora sufficientemente elaborati.

Con gli adolescenti il lavoro terapeutico a distanza è stato mantenuto con più facilità: le settimane di terapia si sono susseguite attraverso la “lente” delle chiamate o video-chiamate con il mantenimento di uno spazio vitale e produttivo fuori dalla stanza di analisi.

Tuttavia, anche il lavoro a distanza ha incontrato diversi aspetti delicati come la possibilità di avere uno spazio privato dove poter parlare, uno spazio esclusivo all’interno della casa, in cui l’adolescente possa sentirsi libero di pensare, sentire e accogliere ciò che avviene nella relazione analitica.

A è una paziente adolescente che, per questo periodo, ha scelto di continuare la sua psicoterapia a distanza usando il telefono, senza usufruire della telecamera. Per parlare liberamente durante la sua ora, si rinchiude in una sorta di stanzino, dove nessuno la possa sentire ad eccezione della terapeuta. Ad ogni appuntamento chiede insistentemente se la terapeuta stia nello studio durante la loro seduta, si chiede quando potranno rivedersi, quando potrà tornare “fisicamente” al lavoro e poi sbotta in un urlo liberatorio ma pieno di angoscia: “Voglio tornare alla mia vecchia vita! Mi manca tutto, anche lo stress!”.

Quali le prime evidenze?

La possibilità di riflettere e aprire uno spazio di scambio tra colleghi ci è sembrata una preziosa occasione in questa situazione drammaticamente nuova.

Abbiamo avvertito una spinta interna ad evitare una brusca interruzione dei rapporti terapeutici sospesi dalla quarantena, che rischiasse di configurarsi come evento traumatico nella psicoterapia. Abbiamo provato, quindi, a descrivere scenari diversi che garantissero tutti, però, una continuità per i pazienti, sia nei contatti telefonici periodici che nei casi in cui è stata possibile la continuazione delle psicoterapie a distanza.

In entrambi i casi è stato necessario un dialogo continuo tra teoria e clinica, sia sul piano del setting esterno e interno, che su quello del contratto terapeutico offerto ai pazienti. A questo proposito, ci preme sottolineare come sia stato importante mantenere nei diversi contatti delle coordinate temporali stabili e anch’esse in continuità con l’abituale lavoro terapeutico.

A fronte dell’aiuto che la tecnologia ci ha offerto nel mantenere la continuità terapeutica, ci è sembrato necessario interrogarci costantemente sui limiti che queste modalità di lavoro a distanza pongono e che non possiamo ignorare difensivamente.

Infatti, il lavoro a distanza non può sostituire la psicoterapia che in presenza attiva l’espressione delle relazioni oggettuali interne al paziente, di movimenti proiettivi e introiettivi, di configurazioni transferali e della nostra risposta controtransferale. Tuttavia, il lavoro a distanza ci ha consentito di mantenere viva la relazione  terapeutica, permettendo al paziente di comunicare emozioni, bisogni e vissuti, mobilitando in noi l’ascolto e l’accoglimento. Tutto ciò, secondo noi, mantiene saldo nei pazienti il legame, favorendo la successiva ripresa del lavoro terapeutico negli studi.

Come psicoterapeuti dell’età evolutiva, in questo periodo ci scopriamo aperti al nuovo, come pionieri in una terra a noi sconosciuta che siamo chiamati ad esplorare.

Questa situazione drammatica, nella quale ci siamo tutti trovati immersi, poteva e doveva mobilitare la nostra creatività, in uno spirito di ricerca e scoperta.

Il ricco materiale che tutti noi stiamo raccogliendo può aprire una feconda riflessione comune su come far dialogare i nostri modelli teorici di riferimento con gli scenari complessi con i quali ci stiamo confrontando.

È in questa ottica che si collocano queste nostre riflessioni, augurandoci di poter aprire un dibattito con i colleghi.

10/05/2020